Chirurgie hallux-valgus du pied

Photographie d'un pied de statue
Photographie d'un pied de statue

Connu et défini par le public comme «l'oignon» classique.

Cette déformation de l'avant-pied est très fréquente, touchant préférentiellement les femmes et souvent bilatéralement.

L'attaque correspond en fait à l'apparition d'une angulation entre le 1er rayon métatarsien qui tourne vers l'intérieur (métatarsus varus) et le gros orteil qui se décale vers l'extérieur (hallux valgus).

Dans cette pathologie, il n'y a pas de production osseuse anormale. Le volume de la déformation est directement lié à l'importance de l'angulation géométrique qui apparaît entre M1 et O1. Cette déformation conduira progressivement à un véritable étalement transversal de l'avant-pied, expliquant les conséquences mécaniques qui peuvent apparaître sur toutes les parties osseuses qui composent l'avant-pied.

L'hallux valgus évolue, notamment à son apparition, plus généralement en dehors des lésions arthritiques importantes de la 1ère articulation métatarsophalangienne (MP1), qui reste longtemps flexible. En ce sens, l'hallux valgus est à distinguer d'une déformation douloureuse qui s'accompagne d'un épaississement global de l'articulation avec perte de souplesse appelée hallux rigidus. Si l'hallux valgus est parfois associé à l'hallux rigidus, le traitement et le pronostic de ces deux pathologies sont très différents.

Pied avant normal avant
Pied avant normal avant
Face avant du pied avec Hallux Valgus
Face avant du pied avec Hallux Valgus

Conséquences mécaniques de l'hallux valgus sur l'avant-pied

I – Conséquences mécaniques sur le 1er rayon

Quelle que soit l'origine intime, l'hallux valgus est défini comme la perte de la divergence normale entre le 1er rayon (M1) et le rayon adjacent (R2). Ce déplacement de M1 suppose des modifications du ligament capsulaire et du tendon au niveau de MP1. Un simple bilan radiologique de l'avant-pied en appui, de face, permet d'objectiver l'un de ces bouleversements dans la physiologie articulaire normale du MP1 (Cf radios: chapitre définition). Sur une articulation normale, les os sésamoïdes sont strictement centrés sous la 1ère tête métatarsienne.

Dès la formation de l'hallux valgus, on observe une véritable luxation de l'appareil sésamoïde par rapport au 1er rayon métatarsien, les sésamoïdes semblant rester solidaires du 2ème rayon métatarsien. Cependant, les sésamoïdes sont inclus dans l'appareil du tendon fléchisseur du 1er rayon. Lors de chaque mouvement de flexion plantaire du gros orteil, par rapport à M1, les fléchisseurs travaillent en fonction de la corde de l'arc qui se forme en raison du métatarse varus entre M1 et O1.

Cette analyse simple confirme qu'une fois que la déformation apparaît, elle est auto-aggravée ou auto-entretenue par le dysfonctionnement des tendons fléchisseurs. Ce qui est vrai pour les tendons fléchisseurs l'est également pour les tendons extenseurs du 1er rayon.

Diagramme 1: Premier rayon normal
Diagramme 1: Premier rayon normal

Diagramme 1

Premier rayon normal.

Sesamoïdes centrés sous la tête de M1

Figure 2: Hallux Valgux.
Figure 2: Hallux Valgux.

Diagramme 2

Hallux Valgux.

Excentrique sésamoïde à la tête de M1

Le travail anormal des structures tendineuses associé à la déformation osseuse explique également, dans les formes les plus avancées, la rotation axiale du 1er orteil.[positionverticale:puisailedela1stphalanxisorientéversl'intérieur(piedopposé)aulieuderegarderverticalement[positionverticale:l'ongledela1èrephalangeestorientéversl'intérieur(piedopposé)aulieuderegarderverticalement[verticalposition:thenailofthe1stphalanxisorientedinward(oppositefoot)insteadoflookingvertically[positionverticale:l’ongledela1èrephalangeestorientéversl’intérieur(piedopposé)aulieuderegarderverticalement

II – Conséquences mécaniques sur les autres rayons

Les contraintes mécaniques en termes de pression sur l'avant-pied sont énormes, variant avec le poids et l'énergie cinétique. Le 1er rayon, qui est la structure la plus développée anatomiquement, est aussi celui qui absorbe proportionnellement le plus de stress lors de la marche. L'apparition du métatarse varus de M1, qui définit l'hallux valgus, s'accompagne d'un raccourcissement géométrique de R1 par rapport à l'axe du rayon adjacent (R2). Lors de la prise d'appui sur l'avant-pied, les contraintes mécaniques en regard du 2ème rayon deviendront plus importantes en raison d'une participation plus faible du 1er rayon qui est proportionnellement raccourcie par le décalage interne lié à la maladie. La 2ème articulation métatarsophalangienne (MP2) souffrira de cette contrainte mécanique excessive. Une distension capsulaire apparaîtra à l'origine d'une mobilité excessive allant jusqu'à la luxation complète de l'articulation (luxation dorsale du 2ème orteil par rapport au 2ème rayon).

Les lésions arthritiques irréversibles du MP2 se formeront avec la déformation de la 2ème tête, rendant le repositionnement chirurgical métatarsophalangien difficile et incertain. Le plus souvent, l'orteil est également déformé de manière permanente (griffe, col de cygne). L'excès ponctuel de contraintes mécaniques se traduira par une altération de la qualité du coussin plantaire en face de la zone d'appui du MP2, se traduisant par sa forme avancée dans la constitution d'une zone cornée (plaque d'hyperkératose). Les conditions mécaniques à l'origine de cette manifestation cutanée expliquent la reproduction de l'hyperkératose après son abrasion par des soins locaux (soins pédicure).

Dans les formes les plus avancées, le caractère néfaste des mécanismes de compensation peut être observé sur les 3e et 4e rayons, entraînant la constitution d'un avant-pied rond.

III – Conséquences ostéo-articulaires

Les articulations métatarsophalangiennes ne fonctionnant plus dans des conditions anatomiques idéales, les transferts de pression expliquent l'apparition de lésions cartilagineuses à caractère définitif et pouvant toucher toutes les articulations métatarsophalangiennes. Ceux-ci seront à l'origine des phénomènes de raideur douloureuse. Ils peuvent également altérer la qualité du résultat en cas de prise en charge chirurgicale.

Étiologie du hallus valgus

Malgré les nombreuses études menées depuis plus d'un demi-siècle, l'origine de l'hallux valgus ne trouve pas de réponse satisfaisante et sans équivoque.
Tout au plus, on peut reconnaître des «facteurs contributifs» qui peuvent être associés pour expliquer la plus grande fréquence d'apparition de cette pathologie chez certains patients. Nous énumérerons les principaux de ces facteurs. La réalité de certains est plus une analyse subjective qu'une étude scientifique reproductible.

Il semble y avoir sans doute une prédisposition ou un milieu familial expliquant la fréquence de cette affection dans une même famille (ascendants, collatéraux). Pour ces familles, le pourcentage d'implication bilatérale est très élevé.

  • Laxité ligamentaire constitutionnelle:

L'examen clinique de l'avant-pied permet d'évaluer les formes d'hallux valgus se développant dans un contexte de laxité ligamentaire excessive. Cette prédisposition ligamentaire affecte parfois de manière associée, pour un même patient, d'autres articulations (main, épaule, genou).

Isolés ou combinés, ces facteurs peuvent conduire à des conditions mécaniques défavorables pour la stabilité à long terme du MP1.

  • obliquité de l'articulation cunéo-métatarsienne: Une obliquité trop interne de la surface de cette articulation pour certains favoriserait l'apparition du métatarse varus et donc de l'hallux valgus.
  • longueur relative du 1er rayon métatarsien: Lorsque le 1er rayon du pied est le plus long (avant-pied égyptien) les contraintes mécaniques à la chaussure, au niveau de la pulpe du 1er orteil, pourraient favoriser l'inclinaison externe de celle-ci. Certains chirurgiens placent la longueur du 1er rayon au cœur de leur stratégie chirurgicale, tandis que d'autres pensent que ce facteur mécanique est très secondaire, refusant de pratiquer le raccourcissement du premier orteil lors de la prise en charge chirurgicale.
  • aspect de l'articulation métatarsésamoïdienne: La face plantaire de la tête métatarsienne en forme de "V" constitue pour les deux sésamoïdes une sorte de rail participant au maintien de ce dernier en bonne position. L'aplatissement de la face articulaire plantaire de la tête de M1 peut participer à l'instabilité des sésamoïdes et donc à la formation d'un hallux valgus.
  • prédisposition capsulaire et tendineuse: La fragilité des éléments capsulaires qui participent à la cohésion de l'articulation, ou un déséquilibre entre tous les tendons contribuant à la mobilité du MP1, peut être à l'origine d'une déformation du 1er rayon. Ces facteurs capsulotendineux sont toujours difficiles à évaluer, sauf lorsqu'ils font partie d'un véritable syndrome de malformation impliquant alors d'autres articulations.
  • Facteurs hormonaux: la nette prédominance de cette pathologie chez la femme (90 à 95%) peut logiquement évoquer le rôle des hormones féminines par la relaxation ligamentaire qu'elles induisent dans la genèse de certains hallux valgus.
  • Hallux valgus et maladie inflammatoire: certaines maladies du système inflammatoire (polyarthrite chronique évolutive) peuvent constituer des facteurs contributifs incontestables à l'apparition d'un hallux valgus. Il s'agit souvent de déformations très progressives et complexes entraînant une désorganisation de l'ensemble de l'avant-pied.
  • Hallux valgus chez les enfants : Qualifiées de «congénitales» ces formes peuvent apparaître dès l'âge de 6 ou 8 ans, le plus souvent dans un contexte familial. En général, le pronostic d'aggravation de la déformation est d'autant plus important que l'hallux valgus se manifeste tôt dans la vie. Malheureusement, il n'y a pas de prévention efficace de cette pathologie de l'avant-pied.
  • Comment mettre les chaussures et l'hallux valgus : Il est courant de dire que si la chaussure ne crée pas la déformation, en revanche, les avant-pieds prêts verront leur vitesse de déformation potentialisée par des chaussures inadaptées. Des chaussures étroites à talons hauts augmentent les contraintes mécaniques sur l'avant-pied, sollicitant ainsi les éléments de stabilisation capsulaire et ligamentaire du MP1.
  • Hallux valgus idiopathique : Pour un grand pourcentage de patients, la déformation se manifeste comme un cas apparemment isolé et inaugural dans une famille sans antécédents connus. Dans ces cas, aucun des facteurs contributifs habituels n'est trouvé.

Évolution de l'hallux valgus non traité

Les quelques éléments physiopathologiques et physiopathologiques rapportés dans le chapitre de définition permettent de comprendre pourquoi, une fois la déformation apparue, celle-ci est globalement irréversible.

L'évolution est généralement réalisée par poussées correspondant anatomiquement à une aggravation des lésions ligamentaires et capsulaires. Les poussées progressives s'accompagnent généralement d'une augmentation de l'inconfort douloureux, parfois de réactions inflammatoires locales.

L'évolution est d'autant plus rapide que la pathologie évolue dans un contexte familial, et que l'apparition apparaît tôt dans la vie. Un pied qui reste stable et parfaitement aligné à l'âge de 50 ans le restera probablement.

Le surmenage physique et sportif, les sollicitations mécaniques excessives imposées par certaines chaussures à l'avant-pied peuvent être à l'origine d'une plus grande évolution de la déformation.

L'évolution spontanée s'accompagne de manifestations cliniques et anatomiques qui, par ordre de gravité, seront intéressantes:

  • la peau : l'apparition d'une réaction inflammatoire sur la face interne de la MP1 est liée au contact et à l'irritation de la chaussure. Une bursite avec un contenu liquide peut se développer. L'atteinte cutanée peut être compliquée par la fistulisation, exposant ainsi le MP1 à un risque infectieux.
  • le joint MP1: au départ, simple déformation articulaire, l'hallux valgus peut être compliqué par une atteinte arthritique en lien avec les contraintes mécaniques anormales imposées par la déformation.
  • l'articulation du MP2: nous avons expliqué ci-dessus (chapitre "Définition") les raisons pour lesquelles la 2ème articulation métatarsophalangienne était sollicitée mécaniquement de manière excessive. Ces contraintes conduisent à une subluxation puis à une véritable «luxation» métatarsophalangienne, elle-même à l'origine de lésions cartilagineuses irréversibles.
  • les autres articulations métatarsophalangiennes: par le même procédé, ce dernier peut être le site de détérioration, mais moins fréquemment que pour MP2.
  • les orteils : une déformation réductible puis définitive des orteils apparaîtra grâce au jeu nuisible des tendons des orteils. Ces agressions augmenteront la difficulté à chausser en créant des zones de conflit cutané en regard des articulations interphalangiennes sur la face dorsale, notamment au niveau du 2ème orteil (callosités).

Signes cliniques de l'hallux valgus

Deux situations cliniques peuvent être distinguées: hallux valgus isolé et hallux valgus compliqué par des déformations sur les autres rayons.

Photo d'un hallux valgus modéré non opéré
Photo d'un hallux valgus modéré non opéré

Photographie d'un Hallux Valgus peu marqué.

Photo d'un hallux valgus sévère non opéré
Photo d'un hallux valgus sévère non opéré

Photographie d'un hallux valgus sévère avec des répercussions sur le 2ème et le 3ème orteil.

Plus que la modification de la forme externe du pied, c'est volontiers l'inconfort douloureux lors de l'enfilage des chaussures qui motive la première consultation. La douleur peut avoir été présente au moment de la formation de la déformation, celle-ci réapparaissant à l'aide de poussées progressives.

Elle est souvent davantage décrite par le patient comme un inconfort, une impression de fatigue, une contracture, une ankylose lors d'une position debout prolongée ou lors de longues marches. Des difficultés à chausser apparaissent avec l'augmentation de la déformation, imposant un choix sélectif et restreint de chaussures compatibles avec la forme de l'avant-pied, la chaussure se déformant au rythme de l'aggravation de l'hallux valgus.

Parfois, l'apparition de complications cutanées sur la face interne du MP1 incitera le patient à consulter un médecin (inflammation cutanée, bursite, cloques, fistulisation).

L'examen physique confirmera facilement le diagnostic en définissant le niveau d'angulation entre le 1er métatarsien et la phalange, confirmant la conservation de la souplesse et donc l'absence d'hallux rigidus associé. S'il dispose d'un podoscope, le médecin peut procéder à un examen podoscopique afin d'évaluer la répartition de la pression à l'avant-pied et en particulier au niveau du 2e rayon métatarsophalangien. L'examen clinique du reste de l'avant-pied confirmera l'absence de lésions associées.

2 – hallux valgus compliqué

Le patient est connu pour être porteur d'une déformation du 1er rayon depuis de nombreuses années. Avec le temps, ce dernier peut être devenu moins douloureux, d'autant plus que le patient a adapté ses possibilités d'adaptation à la morphologie de son avant-pied.

Malheureusement, une complication intéressant les autres rayons est venue ponctuer l'évolution. La 2ème articulation métatarsophalangienne peut être le siège d'une poussée douloureuse avec inflammation locale et surtout l'apparition d'une mobilité antéro-postérieure excessive, mieux visible en appui. La forme extrême se traduit par une véritable luxation dorsale du 2ème orteil à partir du 2ème rayon métatarsien. Cette situation induit, en plus des difficultés supplémentaires de chaussage, un inconfort douloureux permanent qui limite la marche, malgré la prise éventuelle d'analgésique ou d'anti-inflammatoire.

C'est dans ces cas que l'on observe avec le plus de fréquence des déformations fixes des orteils appelées orteils "griffes", orteils "col de cygne", orteils "marteau". L'étude podoscopique confirmera la présence d'une répercussion sous forme d'hyperpression sous les têtes métatarsiennes moyennes avec de grandes plaques en corne (hyperkératose). La tentative d'abrasion de ces zones d'épaississement corné s'accompagne d'une reproduction de l'hyperkératose au même endroit en quelques semaines.

Dans les formes les plus complètes, l'avant-pied est le siège de la déformation sur tous les rayons. Les articulations sont fixées par des processus arthritiques et des luxations articulaires (luxations invétérées). Les orteils se chevauchent, ce qui rend impossible leur mise en place.

Signes paracliniques de l'hallux valgus

1 – Bilan radiologique standard

Un simple examen clinique suffit pour poser le diagnostic d'hallux valgus. Le bilan radiologique standard sera nécessaire pour préciser l'existence de lésions associées (cartilagineuses), pour suivre l'évolution de la déformation, pour aider le chirurgien à définir la meilleure stratégie thérapeutique.

Le bilan habituel comprend une radiographie conventionnelle de l'avant et du côté en appui. Il fournira des informations sur la longueur relative des cinq métatarsiens, sur l'importance du métatarse varus et les conséquences de ce dernier sur l'appareil sésamoïde.

Cette évaluation sera essentielle pour l'analyse des articulations métatarsophalangiennes et interphalangiennes. Il permettra de rechercher des lésions arthritiques, des subluxations ou des luxations complètes des orteils, pathologies associées. Lorsqu'une correction chirurgicale est envisagée, l'incidence d'appui frontal permet de définir avec précision le niveau de correction à obtenir pour rétablir l'axe physiologique entre M1 et M2.

Incidence de Güntz, souvent réalisée afin de mieux étudier l'articulation entre la 1ère tête métatarsienne et l'appareil sésamoïde, ainsi que le positionnement relatif des têtes métatarsiennes (troubles du roulement associés).

2 – Autres examens complémentaires

  • IRM, Scanner: Ces examens ne sont d'aucune utilité dans le cadre d'un simple hallux valgus. Cependant, ils peuvent être prescrits pour rechercher des lésions associées (névrome, lésion tumorale, etc.).

Prévention de l'hallux valgus

La question se pose notamment lorsqu'il y a des antécédents familiaux significatifs. De nombreux membres d'une même famille sont atteints de déformations très sévères d'évolution rapide.

Dans la mesure où l'origine intime de la déformation reste imprécise, compte tenu de l'auto-aggravation de la déformation dès la formation du métatarse varus, (voir chapitres précédents) les mesures préventives ne peuvent être relativement efficaces que dans les formes les plus sévères d'hallux valgus.

Aucun traitement médical ne peut effectivement empêcher la déformation de s'accumuler ou même la ralentir. Certaines orthèses permettent d'améliorer la tolérance à la chaussure et donc le confort en limitant les conflits cutanés avec la chaussure en ce qui concerne l'os fixe ou l'atteinte articulaire.

Cependant, les mesures de bon sens et de mode de vie saines suivantes sont recommandées afin de limiter la progression naturelle de la maladie:

  • Réduction de l'excès de poids.
  • Utilisation de chaussures souples et larges à l'avant-pied évitant d'accentuer le décalage latéral externe du 1er orteil.
  • Chaussures à talons bas pour réduire les contraintes mécaniques sur l'avant-pied qu'une élévation du talon imposerait.
  • Evitez les bas de contention restrictifs qui, par leur texture élastique, amplifient le décalage latéral du 1er orteil. Si une contention est recommandée pour des raisons médicales (insuffisance veineuse-lymphatique, antécédents phlébiques), il est préférable d'utiliser des dispositifs laissant les orteils libres.
  • Laisser l'avant-pied à l'air libre dès que des lésions cutanées sont observées à côté des zones de déformation extrême jusqu'à guérison complète (risque d'infection).
  • Le port de semelles orthopédiques peut aider à soulager le patient par une meilleure répartition des contraintes mécaniques sur l'avant-pied mais n'influence pas le développement de la déformation.

Traitement chirurgical de l'hallux valgus

La chirurgie de l'avant-pied, en particulier l'hallux valgus, peut avoir bénéficié d'une mauvaise réputation au regard des premières techniques proposées. Cette chirurgie a été considérée comme douloureuse, induisant une longue incapacité temporaire totale avec un pourcentage élevé de récidive.

Une analyse des erreurs du passé, une meilleure connaissance de l'origine de la maladie, les possibilités techniques actuelles sont autant de raisons qui ont contribué à redonner à la chirurgie de l'avant-pied une crédibilité à la hauteur de la chirurgie orthopédique des autres articulations.

La fiabilité des méthodes de correction est la conséquence du choix rigoureux de l'indication opératoire. Ce dernier prend en compte les antécédents familiaux, l'âge, la morphologie globale de l'avant-pied, le niveau d'inconfort fonctionnel et les lésions associées.

II – Les principales questions des patients

Les questions les plus courantes que les patients nous soumettent révèlent, si nécessaire, le niveau de préoccupation ou de désinformation auquel ils sont soumis. Si certaines de ces questions pertinentes relèvent du bon sens, d'autres restent irrationnelles.

Existe-t-il d'autres méthodes que le traitement chirurgical pour corriger la déformation?

Si des méthodes conservatrices peuvent soulager le patient et prévenir ou retarder les complications infectieuses liées à une atteinte cutanée, aucun traitement médical ne peut restaurer l'équilibre ostéoligamentaire de l'avant-pied.

Quel est le meilleur moment pour opérer? Doit-on intervenir le plus tard possible?

Les résultats médiocres obtenus par les premières méthodes proposées pour la guérison de l'hallux et le pourcentage élevé de récidives expliquent que les médecins peuvent encore déconseiller la prise en charge chirurgicale en ne voyant cette solution qu'au stade de complications ou d'intolérance fonctionnelle majeure.

Les chapitres précédents permettent de comprendre pourquoi le résultat fonctionnel final sera meilleur lorsque le traitement de l'hallux valgus intervient avant l'apparition des principales complications et notamment celles touchant la 2ème articulation métatarsophalangienne.

L'adage selon lequel il vaudrait mieux intervenir le plus tard possible se fonde sur une attitude au moins peu objective, propice à ternir le résultat chirurgical final attendu, tout en alourdissant la charge du chirurgien. En d'autres termes, il existe un moment optimal pour prendre en charge les patients souffrant d'hallux valgus. Il n'est pas raisonnable d'opérer des déformations peu prononcées, assez bien tolérées et sans répercussions. Il n'est pas non plus raisonnable d'opérer sur des patients dont le niveau de déformation est tel qu'il devient impossible de mettre les chaussures, la consultation étant réalisée de manière résignée et contrainte dans l'espoir d'un résultat que le niveau de déformation squelettique du l'avant-pied ne sera plus.

Dois-je opérer sur un ou les deux pieds au cours de la même séance?

En supposant que les déformations sont bilatérales et symétriques, la question se pose de la prise en charge dans la même séance opératoire des deux avant-pieds.

Il n'y a pas de réponse sans équivoque à cette question. Certains praticiens sont heureux d'intervenir bilatéralement, d'autres sont très réticents à cette idée. Chaque attitude a ses propres avantages et inconvénients. Cette option thérapeutique dépendra de l'âge de la personne concernée, du niveau de déformation, de l'existence ou non d'une action à réaliser sur les autres rayons métatarsiens.

La prise en charge bilatérale offre les avantages d'une anesthésie unique et d'une incapacité temporaire totale plus courte. L'intervention sur un pied permet d'espérer une meilleure rééducation et donc la récupération d'amplitude de mouvement plus favorable à l'avant-pied, le patient devant effectuer sa rééducation sur un seul pied à la fois. De même, la prise en charge de la douleur postopératoire est plus efficace. Les incidents post-opératoires liés à une prise intempestive de l'avant-pied sont plus rares dans la mesure où un appui complet est autorisé sur le pied non opéré. Enfin, en cas de complication infectieuse, le problème reste unilatéral, tandis qu'une septicémie consécutive à une intervention bilatérale pourrait exposer à des problèmes thérapeutiques majeurs.

L'opération est-elle douloureuse?

Les interventions réalisées en bilatéral et encadrées par des analgésiques non spécifiques avaient la réputation d'induire des douleurs postopératoires générant des algodystrophies et rendant impossible une rééducation précoce, générant ainsi des raideurs articulaires, notamment MP1.

La gestion moderne de la douleur (péridurale, bloc du tronc, analgésique majeur) a considérablement réduit l'expérience de la douleur lors des interventions du pied. Les progrès de la technique chirurgicale ont également contribué à améliorer le confort postopératoire en réduisant la douleur.

La déformation peut-elle réapparaître après un traitement chirurgical?

Une meilleure compréhension de l'origine de la déformation de l'avant-pied a permis de développer des techniques prenant en compte les facteurs contributifs essentiels à l'origine de l'hallux valgus.

Cette attitude rend le choix de la technique à utiliser plus subtil, mais elle permet d'adapter à chaque cas les mouvements ligamentaires et osseux susceptibles de corriger notamment les facteurs contributifs afin d'éviter la récidive de la déformation. Si le choix de la technique est déterminant, le respect des consignes postopératoires par le patient et par son infirmier est également très important afin de s'assurer que la correction est maintenue pendant le processus de guérison (4 à 8 semaines).

Les principes du traitement chirurgical actuel (Cf chapitre correspondant) expliquent le faible taux de récidive après traitement chirurgical.

Y a-t-il des saisons dans l'année pour intervenir?

A cette question il est facile de répondre que cette chirurgie est possible toute l'année. Le patient doit cependant tenir compte, dans le choix de la date de son intervention, de la durée de l'incapacité temporaire totale qui, avec le nombre et l'importance des malformations à traiter, varie de 6 semaines à 3 mois.

Après l'opération, le support est-il autorisé sur l'avant-pied? Avez-vous besoin de bâtons de marche?

L'intervention réalisée le plus souvent implique une coupe métatarsienne (ostéotomie). Le maintien reste possible grâce à l'utilisation d'une chaussure médicale postopératoire qui entraîne une mise en charge du talon, protégeant l'avant-pied récemment opéré. Ce type d'appareil sera toléré au mieux si le patient a fait l'effort, avant l'opération, de pratiquer la marche, en portant cette chaussure de temps en temps. Si le patient se sent bien en équilibre avec la chaussure postopératoire, l'utilisation de cannes n'est pas nécessaire.

III – Les techniques anciennes et leurs échecs

Les résultats insuffisants dans le traitement de l'hallux valgus en lien avec les premières techniques chirurgicales proposées étaient liés à la fois à une moins bonne connaissance de l'origine intime de l'apparition de la déformation et à l'utilisation de moyens techniques qui ne permettaient pas d'assurer un solide fixation osseuse (ostéosynthèse) en raison du petit diamètre des morceaux d'os.

  • Certains, en sacrifiant soit la base de la 1ère phalange, soit la tête du 1er rayon métatarsien ont détruit les structures cartilagineuses utiles à la restauration d'une articulation mobile et indolore.
  • L'absence de correction de la distance entre le 1er et le 2ème rayon métatarsien a contribué à ne pas corriger l'un des éléments majeurs de la genèse de la déformation initiale.
  • Les interventions chirurgicales impliquant les rayons métatarsiens médians étaient volontiers non conservatrices (régularisation des têtes métatarsiennes ou des bases phalangiennes). Cela pourrait entraîner des articulations raidies et non fonctionnelles. Le résultat fonctionnel global était incertain, peu stable sur le long terme, l'aspect esthétique décevant.

IV – Les principes du traitement chirurgical actuel

Revoir toutes les techniques chirurgicales disponibles pour assurer la correction d'un hallux valgus ne contribuerait pas à clarifier objectivement le patient.

Il semble plus intéressant de souligner les principes thérapeutiques qui sont régulièrement reproduits dans ce type de chirurgie, principes généraux qui sont repris sous les noms de différentes techniques. Il faut rappeler que plusieurs procédures ligamentaires et osseuses peuvent être mises en œuvre de manière associée ou combinée, en tenant compte de chaque cas et notamment des principaux facteurs anatomiques qui semblent avoir induit la survenue de la déformation.

Ainsi, le plus grand nombre de chirurgiens du pied s'engage à respecter et reproduire dans la mesure du possible les principes suivants:

  • Soyez aussi anatomique que possible: Cela implique notamment de préserver les structures cartilagineuses sésamoïde, métatarsienne et phalangienne afin que la 1ère articulation métatarsophalangienne puisse rester la plus souple possible et non douloureuse. Sacrifier l'une des surfaces articulaires, c'est exposer cette articulation à des dommages dégénératifs (hallux rigidus).
  • Maintenez la longueur du 1er rayon métatarsien: Les actions qui réduiraient la longueur du 1er rayon métatarsien auraient pour conséquence de transférer les contraintes mécaniques aux rayons adjacents et en particulier au niveau du 2ème. Cela entraînerait des contraintes mécaniques excessives sur la zone d'appui plantaire, générant une hyperkératose et des douleurs.
  • Rétablissez la divergence entre le 1er et le 2ème métatarsien: Si la cure d'hallux valgus effectuée laisse persister un écart important entre le 1er rayon métatarsien et le second, les tendons fléchisseurs et extenseurs qui bloquent la mobilité de la 1ère phalange, travailler dans un mauvais plan, aboutissant au déport progressif externe de la 1ère phalange par rapport au 1er rayon métatarsien (Cf schéma chapitre: définition).
  • Recentrage des sésamoïdes: Le positionnement des sésamoïdes sous la tête métatarsienne est le témoin de la remise en place de l'appareil fléchisseur du 1er rayon. Si après correction chirurgicale, les sésamoïdes doivent être positionnés à l & # 39; excès vers l & # 39; extérieur par rapport à la 1ère tête métatarsienne, le risque de récidive est présent. En effet, dans cette hypothèse, l'appareil fléchisseur exerce toujours une action de décalage externe de la 1ère phalange par rapport au 1er métatarsien.
  • Traitement des déformations acquise des autres articulations métatarso-phalangiennes et des orteils: Ce sont souvent ces déformations secondaires qui sont les plus mal tolérées par le patient. Pour améliorer le confort et également pour limiter le risque de reproduction de la déformation, il est nécessaire de corriger les déformations particulièrement celles qui intéressent la 2e articulation métatarso phalangienne et le 2e orteil.

Survolez l & # 39; image pour découvrir l & # 39; animation schématique du principe de la correction de l & # 39; Hallux Valgus

L & # 39; exemple radiologique suivant traduit les gestes osseux réalisés dans la perspective d & # 39; aboutir à l & # 39; obtention simultanée des principaux objectifs: rétablissement de la divergence physiologique entre M1 et M2, recentrage des sésamoïdes, conservation de la 1ère articulation métatarso-phalangienne.

Cliquez sur ce lien pour découvrir l & # 39; animation schématique du principe de la correction de l & # 39; Hallux Valgus

Hallux valgus pied gauche avant intervention
Hallux valgus pied gauche avant intervention
Hallux valgus pied gauche après intervention
Hallux valgus pied gauche après intervention

Radio d & # 39; une incidence de Güntz avant et après intervention

Radio d & # 39; une incidence de Güntz avant intervention
Radio d & # 39; une incidence de Güntz avant intervention
Radio d & # 39; une incidence de Güntz après intervention
Radio d & # 39; une incidence de Güntz après intervention
Radiographie gauche 1 an post opératoire, droit pré-opératoire
Radiographie gauche 1 an post opératoire, droit pré-opératoire

Gauche: Résultat radiologique à un an du traitement chirurgical (sésamoïde centré sous la tête de M1, restitution du parallélisme M1 / ​​M2)

Droite : Pied éprouvé du même patient avant intervention (sésamoïde excentré par rapport à la tête de M1, divergence entre M1 / ​​M2)

V – Modalités pratiques de prise en charge chirurgicale

une. phase opératoire et post-opératoire précoce

Dans la grande majorité des cas, cette chirurgie peut être conduite à la faveur d'un hébergement très bref, ou en ambulatoire, procédure dans laquelle le patient admis le matin, regagne son domicile le jour de son opération.

  • Les modalités de l'anesthésie varient selon les habitudes de l'équipe médico chirurgicale qui prend en charge le patient. L'opération peut être conduite sous anesthésie loco-régionale ou générale. Elle se fait le plus souvent en utilisant un garrot pneumatique dont le but est de supprimer l'afflux sanguin au niveau du site opératoire pour améliorer la précision du geste chirurgical.
  • La prise en charge de la douleur est essentielle pendant les 48 premières heures. Les techniques de blocage neurologique par des produits anesthésiants, peuvent permettre d'aboutir à une anesthésie complète de l'avant-pied opéré pendant 2 ou 3 jours, grâce à l'utilisation de fins cathéters mis au contact des structures nerveuses destinés à l'avant-pied et par lesquels les produits anesthésiants peuvent être réinjectés à la demande. Les thérapeutiques conventionnelles de prise en charge de la douleur seront utilisables en complément, à la demande, toujours associées à un refroidissement de la zone opérée et à une surélévation du membre dans les phases de repos.
  • Un traitement anticoagulant sera prescrit pendant plusieurs semaines, de façon non spécifique, par rapport aux autres interventions de chirurgie orthopédique des membres inférieurs.
  • L'appui se fera, suivant la technique utilisée, sans dispositif spécifique ou par l'intermédiaire d'une chaussure post-opératoire qui aide à la mise en décharge de l'avant-pied. Dans ce cas, la chaussure est conservée de 30 à 45 jours. Cette durée varie avec la technique utilisée, avec l'âge du patient et donc sa capacité à consolider les structures osseuses qui ont pu faire l'objet d'ostéotomies.
    L'utilisation de cannes est le plus souvent réservée aux patients les plus âgés, ou porteurs d'un handicap intéressant une autre articulation.
  • La rééducation conduite par un kinésithérapeute ou effectuée de façon personnelle a pour but essentiel de retrouver les amplitudes articulaires des articulations métatarso-phalangiennes, particulièrement de la MP1. Il sera enseigné au patient les exercices à renouveler de façon pluri-quotidienne comportant des postures. Ces dernières s'effectueront en flexion plantaire et en hyperextension dans la perspective de conserver lorsque la cicatrisation définitive sera acquise des amplitudes compatibles avec un chaussage comportant éventuellement un talon haut. Une amplitude significative en flexion dorsale sera également nécessaire dans la pratique de certaines activités sportives. Une rééducation active peut majorer les réactions inflammatoires post-opératoires immédiates. Mais, attendre pour effectuer le travail de rééducation que l'inflammation post-opératoire se soit résorbée serait prendre le risque d'une perte importante d'amplitude pour le long terme. La rééducation comporte également un travail de mobilisation active de la cheville. Les exercices pluri-quotidiens de contraction du mollet participent à l'entretien musculaire de la jambe ainsi qu'à la prévention des accidents phlébitiques.
  • Les pansements seront effectués conformément aux prescriptions remises par le chirurgien à la sortie du patient. Contrairement aux grosses articulations du membre inférieur, les pansements seront réalisés ici de façon à maintenir rigoureusement le positionnement des orteils corrigés pendant une période de 3 à 4 semaines. Dans cet esprit, il convient d'être vigilant sur l'utilisation de chaussettes comportant des matériaux élastiques ou de bas de contention qui pourraient faire perdre une partie de la correction, reproduisant la déformation dans la phase cruciale de cicatrisation de la capsule articulaire ( 4 semaines).

b. phase post-opératoire secondaire et surveillance

  • Entre le 30e et le 45e jour, la chaussure post-opératoire est retirée après avoir contrôlé radiologiquement l'avant-pied. L'appui est alors totalement autorisé. Les modalités de chaussage sont variables en fonction de l'œdème post-opératoire. Si ce dernier a généralement disparu au 2e mois, chez certains patients, plus âgés, porteurs d'une insuffisance veino-lymphatique, les capacités de chaussage correctes ne seront obtenues qu'au 3e ou 4e mois. La conduite automobile est possible dès lors que la chaussure post-opératoire est abandonnée. Il n'est pas inutile de rappeler que les chaussures déformées par l'hallux valgus ne devront plus être utilisées dès lors que l'axe du 1er rayon métatarsien est reconstitué après l'intervention chirurgicale.
  • La marche sans limitation s'effectue entre le 45e et le 60e jour post-opératoire.
  • L'incapacité temporaire totale est habituellement de deux mois. L'incapacité sportive pour les activités comportant des prises d'appui sur l'avant-pied est de 3 mois.
  • La course à pied et la bicyclette sont le plus souvent possibles après le 2e mois post-opératoire.
  • A distance de l'intervention, si les impératifs anatomiques définis précédemment sont obtenus, le risque de récidive à long terme est faible. Il n'y a pas de contre indication pour les femmes à porter des chaussures à talons de hauteur intermédiaire.

Complications post-opératoires

Une liste de complications possibles est ici énumérée. Il convient de faire la part des choses entre les complications techniques de l'hallux valgus proprement dit et les séquelles intéressant généralement les autres articulations liées à une prise en charge trop tardive et ayant abouti à des atteintes arthrosiques irréversibles que la chirurgie pourra éventuellement atténuer mais jamais guérir complètement.

  • Douleurs résiduelles et arthrose de la MP1 : Si la cure d'hallux valgus aboutit régulièrement à la disparition du syndrome douloureux lié à la déformation causale, il n'en demeure pas moins vrai que dans certains cas des douleurs articulaires peuvent persister lors de la marche prolongée ou de la pratique sportive. Ces douleurs soulèvent la question d'une arthrose modérée en particulier dans l'espace métatarso-sésamoïdien, même si le bilan radiologique standard est considéré comme normal.
  • Dysesthésie de la face interne du medio et de l'avant-pied : Le patient constate généralement pendant les six premiers mois qui suivent l'intervention une diminution de la sensibilité du pied, notamment à la face interne associée parfois à des impressions de picotements ou de fourmillements. Ces troubles neurologiques s'estompent très régulièrement. Il est exceptionnel qu'un an après l'intervention, le chirurgien soit sollicité pour des troubles neurologiques cutanés résiduels.
  • Complications infectieuses : Les complications infectieuses faisant suite à une chirurgie de l'avant-pied sont très rares si le patient ne présente pas d'antécédents médicaux. L'artérite des membres inférieurs, le diabète, le tabagisme sont généralement des facteurs isolés ou associés à l'origine des retards de cicatrisation. Les réinterventions chirurgicales pour arthrite septique précoce de la MP1 demeurent exceptionnelles. Le traitement médico chirurgical n'en est pas spécifique.
  • L'algodystrophie : La fréquence de l'algodystrophie a nettement régressé par la mise en œuvre de technique compatible avec une prise d'appui immédiate dans les suites opératoires. Une meilleure prise en charge de la douleur joue également un rôle favorable dans la prévention de l'algodystrophie. Quoiqu'il en soit, la survenue d'un syndrome neuro-physiopathique, par les douleurs qu'il induit, gêne la récupération fonctionnelle, entravant la rééducation et peut donc aboutir à des raideurs articulaires définitives.
  • Correction insuffisante et reproduction de la déformation : Cette éventualité est le plus souvent la conséquence de la persistance d'un défaut de centrage des sésamoïdes ou d'un décalage résiduel du 1er rayon métatarsien par rapport au second. Il existe des cas où les impératifs anatomiques ont été bien restitués par la cure chirurgicale comme le confirme le bilan radiologique post-opératoire mais pour lesquels les consignes post-opératoires n'ont pas été suivies à la lettre, aboutissant à un risque de récidive de l'hallux valgus à moyen ou à long terme.
    Rappelons à ce sujet la nécessité de pansements effectués selon les strictes consignes du chirurgien, évitant une contention élastique des orteils. Enfin, une prise d'appui intempestive sur l'avant-pied, sans utiliser la chaussure spécifique, de façon accidentelle ou volontaire, peut compromettre la qualité du résultat post-opératoire
  • Raideur et douleurs des petites articulations métatarso-phalangiennes : Lorsque l'hallux valgus est associé à des lésions articulaires importantes, notamment de la 2e articulation métatarso-phalangienne ( luxation invétérée) le repositionnement chirurgical, s'il est à même d'améliorer la situation fonctionnelle, ne permet jamais de restituer une articulation anatomique et parfaitement souple. Il persiste souvent alors une raideur qui peut gêner le chaussage parfois de façon importante. Cette complication impose de rappeler l'importance de la réalisation d'une correction chirurgicale d'un hallux valgus lorsqu'il est encore isolé, c'est-à-dire que la 2e articulation métatarso phalangienne est encore souple, non déformée, stable et indolore.
  • Hypercorrection de l'hallux valgus : Si l'insuffisance de correction expose à la récidive de la déformation, une correction trop généreuse qui aboutirait au décalage interne de la phalange par rapport au métatarsien est possible. Radiologiquement cette situation se traduit par un décalage interne des sésamoïdes par rapport à la tête métatarsienne. Cette déformation dysesthésique est souvent mal tolérée. Elle nécessitera pour sa correction une ré-intervention chirurgicale.

Les résultats post opératoires de la chirurgie de l'hallux valgus

Très beau cas de Hallux Valgus droit opéré et gauche à opérer.
Très beau cas de Hallux Valgus droit opéré et gauche à opérer.

Très beau cas de Hallux Valgus droit opéré et gauche à opérer.

Radio d'un Hallux Valgux sur les deux pieds avant intervention.
Radio d'un Hallux Valgux sur les deux pieds avant intervention.

Radio d'un Hallux Valgux sur les deux pieds avant intervention.

Radio après l'opération de l'Hallux Valgus corrigé sur le pied droit
Radio après l'opération de l'Hallux Valgus corrigé sur le pied droit

Radio après l'opération de l'Hallux Valgus corrigé sur le pied droit

L'augmentation rapide du nombre des patients traités pour hallux valgus témoigne de façon objective des progrès importants effectués en chirurgie de l'avant-pied.

Plus que pour la motivation esthétique, c'est l'intolérance fonctionnelle caractérisée par la douleur et les difficultés de chaussage qui incite le patient à envisager une solution chirurgicale. Le chirurgien dispose actuellement d'un grand choix de techniques qui permet de faire face à toutes les différentes situations que représente chaque patient qui devra bénéficier d'un traitement chirurgical.

Photos d'un hallux valgus avant l'opération
Photos d'un hallux valgus avant l'opération

Photos d'un hallux valgus avant l'opération

Si les impératifs de restitution anatomique du 1er rayon ont été restaurés par le geste chirurgical entrepris, le risque de récidive à long terme est très réduit. En revanche, dans l'hypothèse inverse, la récidive est toujours possible.

La cure d'hallux valgus permet d'aboutir à une sédation des douleurs avec des possibilités de chaussage normalisées. Cette chirurgie est compatible avec la reprise d'activités sportives contraignantes.

Les patients décrivent parfois la notion d'un retentissement favorable sur d'autres articulations qu'il s'agisse des membres inférieurs ou de la colonne vertébrale. Cette amélioration demeure le plus souvent difficile à expliquer par une analyse médicale rationnelle.

Le résultat fonctionnel est le plus souvent superposable à l'amélioration de l'aspect esthétique de l'avant-pied qui a bénéficié d'une prise en charge chirurgicale.

Photo d'un Hallux Valgus après opération
Photo d'un Hallux Valgus après opération

Sur cette photo :

– Résultat après intervention pour Hallux Valgus Gauche.

– Déformation avant traitement de l'avant-pied droit du même patient.

Radio postopératoire pied droit corrigé et pied gauche avant la correction
Radio postopératoire pied droit corrigé et pied gauche avant la correction

Radio postopératoire pied droit corrigé et pied gauche avant la correction

Hallux Valgus opéré sur le pied gauche et pied droit avant l'intervention.
Hallux Valgus opéré sur le pied gauche et pied droit avant l'intervention.

Hallux Valgus opéré sur le pied gauche et pied droit avant l'intervention.

Chirurgie hallux-valgus du pied
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