Hallux valgus: quel traitement?

L'hallux valgus est défini comme une déviation latérale du gros orteil par rapport au premier métatarsien (figure 1). C'est la déformation statique la plus fréquente de l'avant-pied et est associée à plusieurs autres anomalies, non seulement du premier rayon mais aussi du reste du pied.

Étiologie

Environ 3 à 5% de la population développent un hallux valgus, et la moitié d'entre eux notent que la déformation est apparue à l'adolescence.

Le rôle des chaussures / le poids de l'hérédité

Longtemps accusé d'être l'agent causal de l'hallux valgus, la chaussure à talon avec un devant étroit ne joue probablement pas le rôle central qui lui est attribué. En effet, des incidences comparables d'hallux valgus ont été constatées dans les populations non porteuses et dans les populations où les talons sont répandus. Ces observations ont suggéré que les facteurs héréditaires jouent probablement un rôle prédominant; en effet, il y a une transmission familiale d'environ 75%. Cette déformation est beaucoup plus fréquente chez les femmes, avec un ratio homme / femme de un à deux hommes pour dix femmes.

Cependant, certains patients sont particulièrement exposés à l'hallux valgus en raison d'une maladie sous-jacente telle que:

I Maladies neuromusculaires (par exemple la polio ou les conséquences des AVC).

I Anomalies du collagène (par exemple syndrome de Marfan, Ehlers-Danlos), ou

I Maladies rhumatismales dues à l'incapacité de la capsule articulaire médiale à résister aux forces qui poussent l'hallux valgus à se développer.

Il n'y a aucune étude disponible qui démontre clairement la progression de l'hallux valgus sans traitement. Ces informations seraient inestimables et utiles pour conseiller les patients atteints d'hallux valgus car la question de savoir quand intervenir est fréquemment posée. Une connaissance plus précise de l'étiologie et de l'histoire naturelle de cette déformation serait bénéfique pour orienter les patients.

Physiopathologie

La physiopathologie de l'hallux valgus varie. Cela dépend de la nature de la déformation.

Lorsque l'articulation métatarso-phalangienne est congruente, la déformation de base consiste en un élargissement médian de l'éminence (communément appelé "oignon") qui se traduit par un point d'appui contre la partie interne de la chaussure, créant une bourse douloureuse ou une irritation du nerf cutané sur la proéminence. L'articulation métatarso-phalangienne est généralement stable dans ce type de situation et ne progresse pas vers la subluxation à l'âge adulte. C'est ce que l'on appelle l'hallux valgus juvénile, qui se développe autour de la puberté, parfois bien avant.

Lorsque l'hallux valgus présente une articulation métatarsophalangienne incongrue ou subluxée (qui se rencontre le plus souvent chez l'adulte), la déformation est alors progressive. La phalange proximale se déplace latéralement par rapport à la tête métatarsienne et exerce une pression contre elle, la repoussant médialement et entraînant une augmentation de l'angle interétatarsien. Progressivement, la capsule métatarsophalangienne médiale se dilate et la capsule latérale se rétracte, ce qui provoque une amplification de la déformation évoluant vers son irréductibilité. Durant cette déviation, le complexe sésamoïde qui se trouve normalement sous la tête métatarsienne reste en place mais perd sa congruence articulaire avec la tête métatarsienne en raison du déplacement médial de cette dernière (figure 2). On observe une pronation de l'orteil, signe d'une instabilité métatarsophalangienne.

Classification

L'établissement d'une classification a pour but de faciliter le processus décisionnel afin d'orienter le choix thérapeutique. Il y a trois étapes basées sur les mesures d'angle hallux valgus: hallux valgus léger hallux valgus moyen hallux valgus sévère.

L'hallux valgus léger présente un angle inférieur à 20 ° entre l'axe métatarsien et l'axe de la phalange. L'articulation métatarso-phalangienne est généralement congruente et l'angle intermétatarsien est généralement de 11 ° ou moins (angle entre le premier et le deuxième métatarsien). Les patients se plaignent généralement d'une éminence médiale douloureuse («oignon»), qui présente souvent une crête osseuse dorso-médiale acérée.

Un hallux valgus modéré est généralement associé à une subluxation métatarsophalangienne et l'angle de déformation est compris entre 20 et 40 °. L'hallux est généralement en position de pronation et l'angle intermétatarsien varie entre 11 et 18 °. Il y a une subluxation des sésamoïdes. Avec un tel degré de déformation, il existe un conflit entre le gros orteil et le deuxième orteil qui peut souvent être à l'origine de douleurs.

L'hallux valgus sévère est défini par un angle métatarsophalangien supérieur à 40 °. L'hallux est subluxé au-dessous ou au-dessus du deuxième orteil, dans une position de pronation. L'angle intermétatarsien varie entre 16 et 18 °, voire plus. Il y a généralement une perte fonctionnelle complète de l'articulation métatarso-phalangienne, ainsi qu'une luxation latérale des sésamoïdes (figure 2).

Bilan radiologique

Toutes les radiographies doivent être obtenues sous charge, afin d'avoir l'image la plus fidèle possible du pied lorsqu'il est en condition d'appui. Cela a pour effet d'accentuer les déformations, telles qu'elles s'expriment lors de l'errance lors de la phase d'appui de l'étape. Pour obtenir une radiographie correcte et reproductible sur le plan antéropostérieur, le tube radiographique doit être incliné de 20 ° dans le sens céphalique afin de compenser la déclinaison du premier métatarsien. La radiographie de profil se fait également sous charge. Une image oblique interne est également utile pour évaluer le degré d'arthrose métatarsophalangienne. Une vue tangentielle de la tête du premier métatarsien peut être nécessaire en cas de suspicion de pathologie sésamoïde, telle qu'une arthrose sésamoïde métatarsienne.

Sur la radiographie antéropostérieure, l'angle entre les métatarsiens 1 et 2 sera observé afin d'évaluer le degré de métatarsien primus varus; on appréciera l'angle d'hallux valgus qui se mesure entre le premier métatarsien et la première phalange; enfin, on appréciera l'inclinaison de la surface articulaire de la tête du premier métatarsien par rapport à l'axe du premier métatarsien (figure 3).

Sur la radiographie de profil sous charge, il est indispensable de pratiquer la mesure de l'axe de Méary: normalement l'axe diaphysaire du premier métatarsien et l'axe du talus sont confondus. En cas d'hallux valgus, un affaissement de l'arc longitudinal (pied plat) peut être constaté, et la mesure de l'axe de Méary le mettra en évidence. Schématiquement, on observera une verticalisation du talus dans le cas d'un hallux valgus associé au pied plat sur le profil radiographique sous charge.

Que traiter, quand traiter, qui traiter?

Les plaintes présentées par un patient souffrant d'un hallux valgus peuvent être multiples et doivent être bien différenciées car elles conduiront à des options thérapeutiques très différentes. Ces options peuvent dans la plupart des cas être initiées par le médecin généraliste.

La plainte esthétique

Bien que le pied soit le plus souvent "caché" par la chaussure et représente une partie du corps peu exposée visuellement sous nos latitudes, l'aspect esthétique est néanmoins une préoccupation que l'on retrouve fréquemment, et il y a beaucoup de patients souvent de jeunes adultes qui consultent pour cela raison. En l'absence de douleur et en présence d'un pied fonctionnel, la plainte esthétique ne doit jamais faire l'objet d'une intervention chirurgicale. De même, l'idée d'une chirurgie préventive visant à prévenir une accentuation de la déformation doit être écartée dans la mesure où il n'est pas clairement établi quels types d'hallux valgus évolueront, dans quelle période de temps et dans quelles proportions.

L'utilisation de supports plantaires, d'orthèses nocturnes ou de cerclages de toutes sortes chez les patients présentant un hallux valgus, n'a pas montré qu'ils empêchaient ou corrigeaient la déformation.

Douleur dans l'exostose

La douleur dans l'exostose est causée par une friction entre la chaussure et la partie médiale de la tête métatarsienne. Dans la majorité des cas, et à ses débuts, elle peut être contrôlée par des chaussures adaptées sous la forme d'une chaussure large au niveau de l'avant-pied et fabriquées à l'aide d'un matériau souple. Il existe actuellement de nombreux magasins sur le marché qui proposent cette option de chaussures. Il existe également des anneaux en polymère avec un évidement central autour de l'exostose, empêchant la friction entre celle-ci et le bord interne de la chaussure. Ces patients portent volontiers des chaussures ouvertes pour éviter les frottements douloureux. Ce type de réclamation se rencontre principalement pendant les mois de l'année qui nécessitent des chaussures fermées et se limite donc fréquemment aux mois frais de l'année.

Si la douleur sur l'exostose persiste malgré ces mesures ou s'il y a eu des épisodes significatifs de bursite, une recommandation chirurgicale peut être envisagée. La présence d'une bursite à côté de la tête métatarsienne devrait suggérer un diagnostic différentiel entre:

bursite hémorragique qui suit généralement un excès d'activité avec une chaussure étroite. Elle survient de façon aiguë et il est généralement noté que peu ou pas d'hyperkératose cutanée;

bursite séreuse, qui se développe généralement à faible bruit pendant plusieurs semaines et dont le volume peut parfois être très important; on la trouve parfois dans le contexte de maladies rhumatismales;

bursite septique, souvent précédée d'attaques de bursite séreuse. Elle s'accompagne d'événements locaux, voire systémiques. Elle nécessite un traitement chirurgical immédiat et une antibiothérapie.

Orteils en conflit

Lors d'un hallux valgus modéré ou sévère, il y a conflit entre le gros orteil et le deuxième voire le troisième orteil. A l'extrême, le gros orteil peut être en position infrabductus ou suprabductus et présenter des points d'appui anormaux. Chez certains patients, ce conflit trouve une solution dans les orthoplasties protectrices qui visent à empêcher ces conflits de provoquer des frottements douloureux. Certains patients répondent particulièrement bien à cette simple mesure. Elle doit être accompagnée de chaussures adéquates sous la forme d'une chaussure ayant un avant-pied large, souple et haut afin de pouvoir contenir les déformations des orteils sans générer de frottement supplémentaire. Si ce type de traitement échoue, nous pouvons nous tourner vers un traitement chirurgical spécialisé.

Douleur centrée sur l'articulation métatarso-phalangienne

Cette douleur est parfois bien localisée par le patient et s'exprime principalement lors de la mobilisation en dorsiflexion du gros orteil. Elle trouve son origine dans l'arthrose métatarsophalangienne, la subluxation métatarsophalangienne ou encore l'arthrose métatarsophalangienne. Un certain nombre de patients trouvent un soulagement avec un soutien plantaire visant à réduire la mobilité douloureuse de l'articulation. Ces supports sont constitués de polymères rigides ou d'une lame de carbone mince. Nous ajoutons volontiers une barre de défilement en dessous pour faciliter la progression de l'étape.

Transférer une métatarsalgie

Cette plainte est fréquente et souvent difficile à résoudre de manière conservatrice. Ce sont des douleurs présentes au niveau des articulations métatarsophalangiennes des rayons adjacents au premier rayon. Ils sont attribués à une surcharge mécanique des rayons adjacents, secondaire au manque de support sous le premier métatarsien. En effet, avec l'augmentation de la déformation du pied, le premier rayon devient instable et ne remplit plus sa fonction de support biomécanique. Le poids corporel est donc déplacé latéralement sur les métatarsiens 2 à 5 dont la morphologie est nettement plus fine. Cette surcharge des rayons latéraux est à l'origine d'un large spectre de pathologies qui vont de la fracture de contrainte du deuxième ou troisième métatarsien, de la déformation "griffe", de la luxation ou subluxation métatarsophalangienne, du déchirement de la plaque plantaire, de la tête métatarsienne nécrose (maladie de Freiberg), synovite métatarsophalangienne du deuxième rayon et hyperkératose rebelle sous la tête des deuxième et troisième métatarsiens.

Cliniquement, il y a une quasi-absence de cal sous la tête du premier métatarsien, indiquant son incompétence biomécanique. En revanche, on retrouve une callosité de cisaillement sur la face médiale du premier métatarsien, à ne pas confondre avec une callosité de support qui, pour sa part, serait bien centrée sous la tête métatarsienne. Il y a systématiquement une hypercallosité sous les deuxième et troisième têtes métatarsiennes (figure 4).

Radiologiquement, on peut observer une hypertrophie corticale du deuxième métatarsien, une fracture de stress, voire des luxations métatarsophalangiennes secondaires à une destruction de la plaque plantaire.

Le traitement conservateur consiste à éliminer manuellement cette hypercallosité sous les têtes métatarsiennes. En effet, il a été démontré que l'hypercallosité augmente considérablement les pressions plantaires sous les têtes métatarsiennes, d'où une source supplémentaire de douleur. Le support orthopédique prend une importance et visera à diminuer les pressions sous les têtes métatarsiennes 2 et 3 avec un support rétro-capital, offrira un bon support de l'arcade interne et un support sous la tête du premier métatarsien. Ce soutien orthopédique apporte un réel bénéfice à de nombreux patients et doit être proposé avant d'envisager une option chirurgicale.

Traitement chirurgical

Une fois qu'il a été établi que le patient a besoin d'un traitement chirurgical, le processus décisionnel pour la chirurgie de l'hallux valgus commence par le fait que toutes les déformations ne sont pas créées égales. Dans le passé, une ou deux techniques chirurgicales ont servi tous les types de déformations de l'hallux valgus. Ce n'est plus le cas aujourd'hui où il n'est plus acceptable de traiter toutes ces déformations avec une seule technique, car les chances de succès chez la plupart des patients seront insuffisantes. Plusieurs aspects doivent être pris en compte lors de la prise de décision pour la chirurgie de l'hallux valgus: la plainte principale du patient, sa profession et ses intérêts sportifs; examen clinique, évaluation radiologique comprenant l'analyse de l'angle intermétatarsien, le degré d'hallux valgus, l'inclinaison de la surface articulaire métatarsophalangienne, la présence d'une articulation et d'une arthrose congruentes ou incongrues, l'âge du patient, l'état neurovasculaire, les attentes des patients.

Choix (simplifié) de la technique chirurgicale

Une centaine de techniques chirurgicales ont été décrites. Nous nous limiterons à en présenter quelques-unes qui sont celles que nous utilisons le plus souvent. D'autres techniques non décrites ici sont également valables tant qu'elles sont équivalentes.

L'algorithme suivant donne au clinicien un schéma logique permettant d'approcher le patient atteint d'hallux valgus. La déformation est placée dans l'un des trois groupes selon l'articulation métatarso-phalangienne:

* Groupe 1: articulation congruente.

* Groupe 2: articulation incongrue (subluxée).

* Groupe 3: articulation avec arthrose.

Groupe 1

Le groupe 1 ne montre pas de subluxation de la phalange proximale sur la tête métatarsienne. La technique chirurgicale doit donc respecter la congruence articulaire et doit veiller à ne pas altérer cette congruence.

Les ostéotomies métatarsiennes distales (par exemple Chevron) (figure 5), la rétention capsulaire interne avec relaxation externe et l'ostéotomie variqueuse de la première phalange (par exemple Akin) avec excision de l'éminence médiale sont les trois techniques indiquées dans cette situation clinique.

Groupe 2

Lorsque l'articulation métatarsophalangienne est incongrue (la phalange proximale est subluxée latéralement par rapport à la tête métatarsienne), la technique chirurgicale vise à restaurer la congruence articulaire. Le choix de l'opérateur dépendra du degré d'hallux valgus, que nous avons déjà divisé précédemment en léger, modéré et sévère.

Pour les hallux valgus légers, le choix se fera sur une ostéotomie distale (par exemple une ostéotomie Chevron) associée à une rétention capsulaire interne et un descellement capsulaire externe.

Lorsque l'hallux valgus est modéré, une ostéotomie distale est possible, mais il est préférable d'envisager une ostéotomie de la base du premier métatarsien (par exemple Ludloff ou crescentique) dans les déformations les plus importantes de ce groupe. Une rétention capsulaire médiale et un descellement capsulaire externe sont effectués.

Lorsque la déformation est sévère, une ostéotomie proximale (par exemple Ludloff ou en croissant) sera envisagée.

Lorsqu'il y a instabilité de la colonne interne avec un support insuffisant sous la tête du premier métatarsien, c'est une arthrodèse cunéo-métatarsienne (Lapidus) qui est choisie, quel que soit le degré de déformation de la colonne interne du pied. Il a pour effet de stabiliser la colonne interne dans une position qui restaure le support sous le premier métatarsien (figure 6).

Groupe 3

En cas d'arthrite métarso-phalangienne, plusieurs possibilités coexistent. L'option avec les résultats les plus prévisibles est l'arthrodèse métatarsophalangienne (figure 7). Il est possible d'effectuer une arthroplastie métatarso-phalangienne, mais à l'heure actuelle, elle ne devrait pas être proposée chez les jeunes patients ou ceux ayant des besoins sportifs. L'arthroplastie avec résection de la base de la première phalange (par exemple Keller-Brandès) doit de préférence être proposée aux patients âgés à déambulation modérée.

Suivi postopératoire

Les conséquences postopératoires sont souvent plus longues que ne le pensent même les patients bien informés. Ils dépendent beaucoup de la technique chirurgicale utilisée. Dans tous les cas, il faudra attendre au moins deux mois avant de pouvoir constater que l'ostéotomie est solide et qu'elle peut donc être soumise à une charge sans restriction. Cependant, l'architecture globale du pied ayant été affectée par une correction chirurgicale, ce n'est que plus tard que le patient ressentira un réel confort lors de la marche. Selon le choix de la technique chirurgicale, qui dépend du degré d'hallux valgus, la mobilisation sera restreinte pendant six à douze semaines depuis la date de la chirurgie. Pendant cette période, des précautions doivent être prises pour s'assurer que le patient reçoit une anticoagulation prophylactique et que l'œdème est contrôlé par une élévation adéquate du membre inférieur et des bas de compression si nécessaire. En général, plus l'ostéotomie est distale au niveau métatarsien, plus le suivi est rapide. A l'extrême, l'arthrodèse cunéo-métatarsienne (Lapidus) qui est proposée pour les instabilités de la colonne interne, a des conséquences prolongées où l'on évitera un rechargement avant la fin du deuxième mois.

Les pansements et bandages postopératoires jouent un rôle crucial dans les premières semaines et visent à maintenir la position correcte de l'hallux pendant la période de cicatrisation de la capsule articulaire.

Causes d'échec et d'insatisfaction des patients

Dans la prise en charge d'un patient atteint d'hallux valgus, la plupart des paramètres biométriques, morphologiques et cliniques peuvent être quantifiés avec précision; cependant, les attentes des patients sont plus difficiles à déterminer. Ceux qui seront déçus du résultat seront en grande partie parce qu'ils ne pourront plus revenir au niveau d'activité attendu, ou parce qu'ils n'étaient pas pleinement conscients des complications postopératoires. Il est essentiel de rappeler au patient que certaines raideurs métatarsophalangiennes postopératoires peuvent survenir après la chirurgie.

Un problème délicat se pose avec les athlètes professionnels ou les danseurs dont la carrière est basée sur une mobilité vigoureuse et essentielle du pied. Pour ces patients, la chirurgie doit être découragée tant que l'activité est toujours considérée comme satisfaisante. Un consilium avec le patient, son entraîneur, le médecin d'équipe et le chirurgien est souvent indiqué.

Le succès d'une chirurgie de l'hallux valgus peut être affecté par d'autres complications qui, bien que moins fréquentes, sont répertoriées ci-dessous pour information: infection superficielle et profonde (ostéomyélite), déhiscence cicatricielle, adhérences cicatrice, paresthésie, non-union, mal-union, hallux varus , nécrose avasculaire de la tête métatarsienne, adhérences tendineuses, etc.

Conclusions

L'hallux valgus est une pathologie fréquente qui comprend une variété de symptômes et de déformations spécifiques qui doivent être bien évalués afin de guider le patient vers un traitement optimal et personnalisé. De nombreux patients trouvent un soulagement permanent ou temporaire dans des mesures conservatrices. La chirurgie corrective peut apporter un soulagement définitif si elle fait partie d'une méthodologie rigoureuse. Les complications postopératoires ne sont pas exceptionnelles et devraient inviter le praticien à comprendre la pathologie de l'hallux valgus et les attentes de son patient pour l'orienter vers la solution la plus adaptée. La motivation esthétique ne doit jamais faire l'objet d'une décision chirurgicale.

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